Cuando la pública alimenta a la privada: la relación que está transformando la sanidad
La sanidad privada es un negocio al alza que no para de crecer en España. Y buena parte del motivo hay que buscarlo en la pública: sus crecientes listas de espera y una atención que se percibe en continuo deterioro empujan a millones de ciudadanos a contratar un seguro. Pero la propia sanidad pública también trasvasa cada vez más dinero a la privada a través de conciertos, que en 2024 —último dato disponible— sumaron más de 10.000 millones de euros, algo más del doble que en 2002.
Un ejemplo anecdótico muestra hasta qué punto están entrelazados ambos sistemas: incluso el Ministerio de Sanidad, adalid de la defensa de la gestión pública bajo la dirección de Mónica García, recurre a grupos como Quirón para algunas pruebas diagnósticas en Ceuta y Melilla, los únicos territorios donde tiene competencias de prestación sanitaria.
El importe de los conciertos de la sanidad pública creció un 21% entre 2020 y 2024, desde unos 8.400 millones hasta superar los 10.000. Pero estos contratos no recogen toda la externalización. Servicios como la limpieza, la cocina, el mantenimiento o la informática se contabilizan dentro de los consumos intermedios, junto con medicamentos, material sanitario y energía. Este capítulo alcanzó los 26.624 millones en 2024, aunque tampoco se puede sumar íntegramente a los conciertos porque incluye numerosas compras que no son servicios externalizados.
Detrás de este panorama hay claves contraintuitivas: los conciertos crecen en términos brutos, pero no en porcentaje. Su peso se ha mantenido entre alrededor del 10% del gasto sanitario público desde hace más de 20 años, con una leve tendencia a la baja. Ocurre que la pública también invierte cada vez más. Estamos en el momento de la historia en el que el Estado más gasta en sanidad, en el que hay más médicos y enfermeras en el Sistema Nacional de Salud (SNS), pero también en el que las listas de espera son más abultadas y los ciudadanos se muestran más descontentos con el sistema.
Confluyen varias explicaciones. Una parte podría ser una eficiencia mejorable. “El grado de ineficiencia está en torno al 15%. Podríamos hacer lo mismo con 20.000 millones menos”, sostiene Alberto Giménez Artés, presidente de la Fundación Economía y Salud, que remite a los cálculos del Instituto de Estudios Económicos. La referencia procede, sin embargo, de un indicador sobre el conjunto del gasto público, no de una estimación específica del Sistema Nacional de Salud. Tampoco hay pruebas de que ese porcentaje haya aumentado. Lo que sí ha crecido es la complejidad de los tratamientos, el precio de medicamentos punteros que antes no existían y la demanda de una población cada vez más envejecida.
Para atenderla, la infraestructura pública no da abasto. Lo que han hecho en los últimos años las comunidades autónomas es tirar cada vez más de la privada. Según un informe de finales del año pasado del Ministerio de Sanidad, en 2023 había 145 hospitales privados integrados de hecho en el SNS —con más del 80% de sus recursos o actividad vinculados al sistema público—, un 37% más que en 2011.
La financiación pública también llega a los centros privados no integrados en esa red, que pueden tener conciertos parciales: en ellos, el SNS financió el 34,6% de las estancias y el 21% de las intervenciones de cirugía mayor ambulatoria. En los centros diagnósticos privados ambulatorios no pertenecientes al SNS pagó, además, el 43,7% de las pruebas.
Las cifras retratan una frontera cada vez más porosa y una división desigual del trabajo: la red pública sigue asumiendo la mayor parte de las urgencias, la alta complejidad y los tratamientos más caros, mientras el sector privado gana espacio en consultas, diagnóstico y actividad programable. La colaboración cubre necesidades inmediatas y absorbe listas de espera, pero los expertos consultados también señalan riesgos de dependencia, trasvase de profesionales, pérdida de capacidad propia y desigualdad en el acceso.
La demanda privada avanza tanto mediante la contratación de seguros como en su uso. Según el Barómetro Sanitario, la población con cobertura privada casi se duplicó entre 2018 y 2024, del 17,2% al 32,6%. Entre quienes utilizaron algún servicio sanitario, el porcentaje que acudió a la privada para recibir atención especializada se ha duplicado en 10 años, hasta alcanzar el 45,6% en 2024. El aumento fue todavía mayor en atención primaria, del 9,8% al 32%, y también se extendió a las urgencias y los ingresos hospitalarios.
Este crecimiento no es necesariamente positivo para la privada, en opinión de Juan Abarca, presidente del Grupo HM Hospitales y uno de los grandes conocedores del sector desde dentro. “Obviamente, el deterioro de la pública favorece el acceso a la privada. Antes de la pandemia, estaba relacionado con esa complementariedad que un paciente podía querer para tener un acceso más rápido en un momento determinado, para tener una atención más personalizada. Y ahora vemos que el deterioro en el acceso a la pública está produciendo que la gente, siempre que puede, se hace un seguro de salud que puede tener más o menos prestaciones en función de su cuantía. Si tiene pocas prestaciones, el paciente se hace las pruebas en la privada y con eso se va a la pública. Eso como negocio no nos beneficia en nada, nos produce una masificación. Donde nos da el margen es en complejidad y el proceso completo”, razona.
Abarca también señala un problema en el acceso a la innovación de la pública, que produce que cada vez los ciudadanos paguen más tratamientos de su bolsillo. Para ejemplificarlo, cita los nuevos fármacos contra el alzhéimer o contra la obesidad. El gasto financiado por hogares, aseguradoras y empresas alcanzó los 37.628 millones de euros en 2023, cerca de un 10% más que en 2018, aunque el peso relativo cayó del 30,7% al 26,4%, por el gran aumento del desembolso durante y tras la pandemia.
José Ramón Repullo, profesor emérito de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, advierte de que esta creciente interdependencia de la pública y la privada puede perjudicar la coordinación asistencial: “La medicina moderna se está fragmentando mucho. Cuando parte de la atención salta al ámbito privado, no fragmentamos la medicina, sino al paciente: aparecen recursos paralelos, no sincronizados. Eso plantea un reto para la calidad”.
Pruebas diagnósticas
La financiación pública de la asistencia privada tiene un importante peso en las pruebas diagnósticas, como señalaba Abarca. En 2023, los centros diagnósticos privados ambulatorios no pertenecientes al SNS realizaron 3,2 millones de estudios, principalmente pruebas de imagen y biopsias. El sistema público pagó el 43,7%. La proporción era prácticamente la misma en 2011, pero entonces solo se financiaron 699.574 pruebas. Es decir, la pública no ha aumentado su peso relativo dentro de este segmento, pero compra el doble de actividad porque el volumen total también se ha duplicado.
El fenómeno no refleja únicamente la expansión del negocio privado, sino un cambio en el propio modelo asistencial en el que los médicos tiran cada vez más de pruebas para sus diagnósticos. Incluso demasiado. Varios estudios han arrojado una cifra de entre un 20% y un 30% de pruebas innecesarias.
Entre 2011 y 2023, las resonancias pasaron de 27,7 a 46,5 por cada 1.000 habitantes en los hospitales públicos y de 20,1 a 43,6 en los privados no integrados. Los TAC siguieron una tendencia similar. Como estas pruebas pueden estandarizarse, programarse y pagarse por procedimiento, resultan especialmente fáciles de contratar fuera. La red privada se convierte así en una extensión de la capacidad diagnóstica pública.
“Básicamente se están derivando esperas para radiología, resonancias, TAC y cirugía electiva: un mundo relativamente estandarizable, más cómodo de hacer y donde la privada se mueve bien”, resume Salvador Peiró, investigador de Fisabio y especialista en servicios sanitarios. El reverso está en los hospitales públicos, más volcados en casos complejos y técnicas de alta especialización, que también están presentes en algunos hospitales privados, pero no son la rutina de la mayoría de los servicios que prestan.
Repullo establece una jerarquía de riesgos. Externalizar la cobertura de poblaciones enteras mediante mutualidades o concesiones tiene mayor alcance que contratar procesos delimitados. “Si tienes 500 operaciones de cadera o 1.000 cataratas, son muy focalizadas, las puedes externalizar, haces concursos y subastas”, afirma. La cuestión cambia cuando la compra puntual se convierte en la forma ordinaria de prestar un servicio.
Para Giménez Artés, el aumento responde a una necesidad material. “No cabe la menor duda de que la colaboración público-privada está incrementándose. La creciente demanda sanitaria y el envejecimiento de la población exigen aumentar los recursos, y los de la pública no son suficientes. Lo que estamos haciendo es complementar la atención al ciudadano a través de una colaboración que está garantizando la sostenibilidad y optimizando los recursos”. Su tesis es que el debate debe situarse “por encima de ideologías” y centrarse en quién puede atender mejor y antes al paciente.
Giménez subraya además que gestión y garantía no son sinónimos: la prestación puede quedar en manos privadas sin que el Estado renuncie a financiarla, regularla y exigir calidad y equidad. Esa es la defensa habitual del sector: la capacidad instalada privada absorbe picos, acorta colas y permite acceder con rapidez a tecnología o profesionales que la Administración tarda más en desplegar.
Rosa Urbanos, catedrática de Economía Aplicada de la Universidad Complutense y especialista en economía de la salud, no descarta esa utilidad, pero desplaza la pregunta desde cuánto se externaliza hacia qué se obtiene a cambio. “Más allá de si unas comunidades externalizan más o menos, lo importante es saber el retorno que obtienen de ese gasto. Cada vez tenemos más conciencia de que hay que evaluar, pero aún se evalúa de manera insuficiente y poco sistemática”.
La privada resulta útil cuando una lista de espera exige aumentar la oferta, explica Urbanos, pero no toda cola se resuelve comprando más operaciones o pruebas. “En otros casos, la literatura nos dice que es más eficaz desarrollar estrategias de gestión de las listas, que incluyen la revisión periódica de los pacientes en espera para evaluar lo adecuado de la indicación y su grado de prioridad”. España no dispone de una evaluación homogénea que relacione, para las 17 comunidades, el aumento de los conciertos con la evolución de las demoras, el volumen atendido, la plantilla propia, la complejidad y los resultados clínicos.
El mapa territorial muestra modelos muy distintos. Cataluña destinó en 2023 el 21,1% de su gasto sanitario público a conciertos y Madrid el 11,4%, frente al 2,9% de Cantabria, el 3,1% de La Rioja o el 3,5% de Castilla y León. Una estimación obtenida al combinar tablas ministeriales redondeadas concentra en Cataluña y Madrid alrededor del 61% del gasto autonómico concertado. El dato catalán no equivale, sin embargo, a beneficio empresarial: su red pública integra desde hace décadas hospitales de titularidad diversa, incluidas fundaciones y entidades sin ánimo de lucro.
El Ministerio de Sanidad ha enviado al Congreso una ley para delimitar los conciertos a los casos en los que sea estrictamente necesario, aunque la norma tiene pocos visos de salir adelante dada la aritmética parlamentari.
Pagar el diagnóstico y volver a la pública
La coexistencia de ambas redes también abre una vía menos visible de desigualdad. Una persona paga una póliza o una prueba, obtiene antes una resonancia o un TAC y regresa al SNS con el diagnóstico ya hecho para recibir un tratamiento complejo. El recorrido no elimina necesariamente a nadie de la lista quirúrgica, pero permite superar la espera diagnóstica y entrar antes en la siguiente fase del circuito.
Un estudio publicado este mismo año en Gaceta Sanitaria ha explorado ese fenómeno con datos individuales de Cataluña entre 2018 y 2023. Los investigadores identificaron 9.080 personas con una prueba diagnóstica privada registrada de forma explícita y construyeron otra muestra de 584.835 contactos privados no quirúrgicos y de corta estancia como aproximación al diagnóstico. En el primer grupo, la tasa de ingresos en hospitales públicos durante el mes posterior a la prueba multiplicó por 2,29 la del mes anterior. En la muestra amplia, los ingresos se multiplicaron por 2,09.
El diseño es descriptivo. No demuestra que la prueba privada cause el ingreso ni cuantifica si el paso por la privada reduce las esperas diagnósticas de quienes permanecen en la pública. El aumento también puede reflejar la evolución de la enfermedad que motivó la prueba. Los autores describen el resultado como “compatible con un proceso de dualización del acceso” y no como una prueba concluyente de que se salte la cola. El gasto crece más que los ingresos, un patrón que sugiere que los pacientes que regresan al sistema público concentran casos más complejos y costosos.
Repullo considera que el patrón refleja un cambio de equilibrio. “Mi punto de partida es que hay una interdependencia de siempre. Lo que algunos llaman privatización ha sido una alteración del equilibrio tradicional que no beneficia al interés general y, paradójicamente, tampoco es bueno para el sector privado”. Su diagnóstico es que el crecimiento de la privada no es endógeno: “Es el deterioro de la sanidad pública, que es lo que hay que corregir”. Cuando las demoras aumentan, más personas compran acceso rápido a consultas y pruebas; para las intervenciones graves, muchas mantienen su confianza en el SNS.
El presidente de HM Hospitales cree que ese tipo de interdependencia es imprescindible. “Si no tienes capacidad, no te queda otro remedio. Si quieres quitar conciertos, primero tienes que hacer hospitales y los que los están construyendo son los privados”, dice Abarca, cuyo grupo tiene cuatro en marcha.
La contratación externa resulta menos problemática cuando cubre un pico o una actividad bien acotada y conserva dentro del SNS suficiente capacidad para planificar, supervisar y negociar. El riesgo, advierten algunos de los expertos consultados, crece cuando una comunidad compra durante años resonancias, diálisis, laboratorios o cirugía a los mismos proveedores. Las empresas dimensionan sus instalaciones y plantillas contando con esa demanda; la Administración deja de invertir en medios propios y recuperar después el servicio exige equipamiento, profesionales y tiempo. La solución inmediata se convierte en dependencia.
“Si empiezas a depender masivamente de la provisión de pruebas por parte de terceros pierdes control del mercado”, señala Repullo. “Si toda la hemodiálisis o las resonancias se hicieran fuera, cuando fueras a negociar los precios te los impondrían. Que puedas recurrir a un 15% o un 20% de contratación externa no te afecta excesivamente”. El economista también alerta de la pérdida de conocimiento profesional: “En un centro recibes la prueba, subes a hablar con quien la ha pedido, ves para qué la quiere, el valor predictivo, la especificidad. No es un suministro externo como unos guantes. La externalización lo desprofesionaliza”.
Peiró sitúa el problema principal en la calidad del comprador público. “La colaboración debe ser razonable. El privado siempre busca brechas en la pública donde aprovechar. Las tecnologías diagnósticas son una de ellas: suelen ser muy rápidos poniéndolas en marcha y hay cosas que a la pública le cuestan más tiempo”. Cuando aparecen precios excesivos, contratos mal controlados o dependencia de un proveedor, añade, el fallo no prueba por sí solo la superioridad o inferioridad de la gestión privada: revela “problemas de captura y de gobernanza”, porque la Administración no ha regulado o comprado en beneficio del conjunto de la población.
La interdependencia afecta también a los profesionales. Muchos especialistas combinan una mañana en el sistema público, donde se concentran los equipos multidisciplinares y la alta complejidad, con una tarde de consultas o cirugía en el sector privado. La doble práctica amplía ingresos y oferta, pero abre conflictos de interés, autoderivaciones y una competencia por personal escaso. “El cielo de un especialista es una mañana científicamente productiva y una tarde económicamente productiva”, bromea Repullo parafraseando a un colega para describir un modelo arraigado desde hace décadas.
Vicente Ortún, profesor emérito de la Universidad Pompeu Fabra y miembro de la Sociedad Española de Salud Pública, propone mirar también la alternativa desaprovechada. “Cuando un centro sanitario tiene capacidad, instalaciones y personal que la financiación pública no puede mantener más allá de unas horas al día, ¿no es fortalecer los hospitales públicos conseguir financiación privada que beneficie a todo el personal, a los pacientes y a la organización y las finanzas del hospital?”. Su pregunta apunta a fórmulas como BarnaClínic, que utiliza capacidad de un hospital público para actividad privada, y rompe el esquema más frecuente de médicos públicos que trabajan después en centros privados. También obliga a fijar controles estrictos para que los pacientes de pago no desplacen a los financiados públicamente.
Falta de medición
La principal dificultad para medir el fenómeno es la dispersión de los contratos. Los conciertos aparecen en la Estadística de Gasto Sanitario Público; los servicios auxiliares, en consumos intermedios; las concesiones, en contratos de larga duración; las pruebas y operaciones, en acuerdos marco y contratos basados; y parte de la actividad queda incluida en tarifas hospitalarias o subcontratada por el adjudicatario principal. Una licitación puede fijar un valor máximo muy superior a las facturas finales, y una búsqueda por empresas no siempre revela quién termina prestando el servicio.
Tampoco existe una estadística nacional que relacione proveedor, servicio, número de pacientes, coste y resultado. El sector publica su facturación general, pero no qué parte de cada gran grupo procede directa o indirectamente de las administraciones. El SNS informa de actividad y financiación, pero no compara de forma sistemática mortalidad, complicaciones, reingresos, experiencia del paciente y resultados ajustados por riesgo entre provisión pública y privada.
Por eso no hay un único porcentaje capaz de resumir la penetración privada. La dependencia es presupuestaria, porque uno de cada diez euros públicos se destina a conciertos; estructural, porque 145 hospitales privados funcionan de hecho dentro del SNS; y operativa, porque en pruebas y prestaciones concretas la red pública recurre de forma habitual a proveedores externos. Las tres dimensiones avanzan de forma distinta según el territorio.
